Te zot voor woorden…?

Psychiatrie en logopedie werken in de kinder- en jeugd-GGZ helaas nog weinig samen. Het meest in het oog springende probleem bepaalt in welke discipline het kind terechtkomt. Vaak hangen de problemen op taal- en psychiatrisch gebied echter met elkaar samen. Intensievere samenwerking tussen GGZ en taalexperts zal veel winst opleveren.

Artikel bewaren

Je hebt een account nodig om artikelen in je profiel op te slaan

Login of Maak een account aan
https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs12454-019-0015-z/MediaObjects/12454_2019_15_Fig1_HTML.jpg
De foto’s bij dit artikel zijn illustratief. De afgebeelde persoon is niet dezelfde als die in het artikel. Foto: Aleid Denier van der Gon

Lise (14 jaar) lijdt aan een gegeneraliseerde angststoornis bij complexe systeemproblematiek. De behandeling van het meisje in de psychiatrie bestaat uit ouderbegeleiding en gezinsdagbehandeling. Aangezien Lise tijdens de cognitieve gedragstherapie maar mondjesmaat vooruitgang boekt, rijst de vraag of het nog wel zin heeft om ermee door te gaan. Ook Lises leerontwikkeling loopt vast. Tijdens het diagnostisch traject is een discrepantie gevonden tussen haar PIQ en VIQ. Lise lijkt moeite te hebben zaken helder te verwoorden. Om vast te stellen of sprake is van taalproblematiek, al dan niet onderliggend aan de psychiatrische problemen, wordt een taal- en communicatieonderzoek gedaan. Uit dat onderzoek komt naar voren dat Lise auditieve informatieverwerkingsproblemen heeft. Ze blijkt veel te missen van auditief aangeboden informatie. Niet alleen begrijpt ze vaak niet goed wat van haar wordt verlangd, ze laat dit ook niet weten aan de ander. Het onderzoek bevestigt haar woordvindingsproblemen nog eens. Bovendien blijkt dat Lise veel frustratie ervaart wanneer zij vastloopt in de communicatie. Haar moeder herkent de situatie: bij frustratie of boosheid heeft Lise extra moeite met verwoorden en geeft dan vaak snel op onder het motto ‘laat maar’.

De gang van zaken doet vermoeden dat Lises psychiatrische behandeling mede is vastgelopen omdat haar taalproblematiek niet is onderkend. Lises emotionele problematiek, haar gedrag dat hieruit voortvloeit én de complexe gezinssituatie hebben lange tijd op de voorgrond gestaan. Hierdoor is er nooit eerder aan gedacht om haar taal- en communicatieve vaardigheden goed in kaart te brengen. Terwijl achteraf blijkt dat haar taalstoornis forse invloed heeft gehad op haar gedrag. Haar problemen met de auditieve informatieverwerking, het moeizame begrijpen én produceren van taal hebben haar angsten alleen maar versterkt, waardoor haar ontwikkeling nog meer is gestagneerd.

Taalproblemen worden in de GGZ nogal eens onderschat

Lise is niet de enige die dit is overkomen. In de GGZ worden regelmatig kinderen en jongeren gezien met taal- en communicatieproblemen. Deze problemen worden in de kinder- en jeugd-GGZ echter nogal eens onderschat, zien we in de klinische praktijk. Onder andere Njiokiktjien (2006) en Van den Bedem (2018) beschrijven dit. Mede door het geringe wetenschappelijk onderzoek naar deze problemen blijft aandacht ervoor vaak achterwege (Van den Bedem, 2018). Tegelijkertijd is verbale communicatie hét middel in de psychiatrische diagnostiek en behandeling. Dus dat kan wringen. Wij pleiten voor meer samenwerking tussen taalexperts en de GGZ. Bij jonge kinderen leek de kruisbestuiving van taaldeskundigen en psychiatrie al enigszins tot stand te komen. Deze groep komt eerder in een multidisciplinaire setting terecht. Hierdoor is er aandacht voor de spraaktaalontwikkeling én gedrag. Vervolgens wordt bij de behandeling toch vaak ingestoken op slechts één van de twee ontwikkelingsgebieden of vindt onvoldoende koppeling plaats tussen de beide behandelingen. Een gemiste kans.

Ondertiteling gewenst

Een taalontwikkelingsstoornis (TOS) speelt een grote rol in de totale ontwikkeling van een kind, denk aan de sociaal-emotionele ontwikkeling, leerontwikkeling en executieve functies.

Maar wat is een TOS nu eigenlijk? Wat is het verloop en hoe vaak komt het voor? Uitspraken als in box 1 van kinderen en jongeren maken zichtbaar hoe moeilijk het voor hen kan zijn om een gesprek met anderen aan te gaan en begrijpelijk te houden.

De kinderen in de voorbeelden in box 1 zijn communicatief onvoldoende redzaam; Vincent moet ‘ondertiteld’ worden door zijn ouders en Femke is vaak boos omdat men haar niet begrijpt. Willem snapt niet wat anderen bedoelen; zijn creatieve oplossingen worden door leeftijdgenoten niet opgepakt. Bij sommige kinderen passen de communicatieve problemen binnen het psychiatrische beeld; bij andere is naast de psychiatrische stoornis sprake van een taalontwikkelingsstoornis (Parriger, 2012; Conti-Ramsden e.a., 2006).

Kinderen met een TOS hebben veel moeite met de ontwikkeling van hun eerste taal, zonder dat er een duidelijke oorzaak is voor deze taalproblemen. Ze kunnen zowel moeite hebben met het begrijpen als het produceren van taal. Door hun taalproblemen krijgen kinderen met een TOS minder oefening in het gebruik van taal, waardoor zij naast hun taalproblemen ook vaak pragmatiekproblemen ontwikkelen (zie box 2)

TOS is een van de meest voorkomende ontwikkelingsstoornissen (Reep-Van den Bergh, e.a., 1998). In de internationale literatuur schat men in dat 3 tot 7 procent van de kinderen en jongeren kampt met een TOS. Ter vergelijking, de prevalentie van ADHD is 5 procent en van ASS 1 tot 2 procent (alle prevalenties in Bishop, 2010). Doordat de omgeving én het kind veranderen, kan de ernst van communicatieproblemen anders zijn op verschillende leeftijden. Met name bij belangrijke transitiemomenten, zoals de wisseling van basisschool naar middelbare school, kunnen problemen opnieuw aan het licht komen bij jongeren met een TOS (Van den Bedem, 2018).

Jonge kinderen met TOS laten vaak op alle taaldomeinen problemen zien, terwijl de taalproblemen zich bij oudere kinderen met psychiatrische problemen doorgaans versmallen naar één domein, namelijk de taalpragmatiek, dit is het toepassen van de taalkennis in sociale interactie (Geurts en Embrechts, 2010; Van den Bedem, 2018). Ook kunnen kinderen op jonge leeftijd in het klinische gebied vallen, tijdens de basisschooljaren een inhaalslag maken waardoor zij geen TOS meer lijken te hebben, maar op latere leeftijd opnieuw uitvallen op talig gebied, aangezien dan andere communicatieve eisen aan hen worden gesteld. De communicatieve eisen van de omgeving zijn van invloed op de mate waarin kinderen last hebben van hun taalstoornis.

Uit internationaal onderzoek blijkt dat ernstige of niet tijdig onderkende spraak- en/of taalmoeilijkheden ook in het latere leven verstrekkende gevolgen kunnen hebben. Bijvoorbeeld in de omgang met anderen en in de alledaagse communicatie, maar ook in het ontstaan van leerstoornissen en problemen in functionele geletterdheid. Bovendien blijft het aangaan van sociale relaties moeizaam verlopen en zijn de kansen op werk duidelijk minder (Whitehouse e.a., 2009). Verder is er groeiend bewijs dat kinderen in de kinderpsychiatrie en jongeren die in aanraking komen met justitie vaak ernstige taalproblemen hebben, maar dat deze taalproblemen bij een groot deel van deze kinderen niet worden onderkend (Winstanley e.a., 2018 in Van den Bedem, 2018). De kinderen laten nogal eens compensatiegedrag zien. Een kind kan bijvoorbeeld druk worden, zich terugtrekken en onredelijk of rigide lijken als gevolg van de TOS. Dit kan geduid worden als een primair gedragsprobleem, terwijl het in feite een gevolg van het taalprobleem is.

Waar ligt de focus?

Van oudsher zijn de GGZ en de paramedische zorg, waaronder de logopedie, twee min of meer gescheiden werelden (Njiokiktjien, 2006). Een emotioneel of gedragsprobleem komt in de GGZ terecht, een taalprobleem in de logopedie. De afgelopen decennia leek een toenadering tussen deze werelden plaats te vinden. Zo konden kinderen met ASS ook worden behandeld in taalexpertisecentra (Kentalis, 2016). Daarnaast kwam binnen de GGZ iets meer aandacht voor de afwijkende taalcomponent en de verstoorde communicatie (Blankenstijn en Scheper, 2003) in relatie tot psychiatrische stoornissen (zoals ASS, ADHD, angststoornissen en McDD). Toch wordt een taalstoornis bij kinderen met een psychiatrische stoornis nogal eens gemist. Hierdoor kan hun gedrag verkeerd worden geïnterpreteerd.

Njiokiktjien (2006) destilleert uit meerdere studies een duidelijk verhoogd risico voor taalstoornissen bij kinderen met psychiatrische problemen, namelijk tussen de vijftig en de tachtig procent. Volgens Cohen e.a. (1998a) heeft 40 procent van de kinderen die onder psychiatrische behandeling zijn een taalstoornis die nooit eerder is gediagnosticeerd. Bij kinderen met psychiatrische problemen bleken vaker taalproblemen aanwezig te zijn dan aanvankelijk werd gedacht of gezien. Ook 60 tot 80 procent van de Nederlandstalige kinderen met internaliserende en externaliserende stoornissen zou problemen ondervinden in de taalvorm dan wel taalpragmatiek (Blankenstijn en Scheper, 2003, 2006). Zo bleken de kinderen moeite te hebben met het vertellen van een verhaal en het gaande houden van een gesprek. Recentelijk stelde Van den Bedem (2018) aan de hand van uitgebreide literatuurstudie dat problemen in het sociale gebruik van taal, de pragmatiek, zijn gerelateerd aan gedragsproblemen en aan reactieve agressie bij kinderen en jongeren met een TOS. Ook de beperkte emotionele competentie van jongeren met een TOS speelt een rol bij externaliserende problemen.

“Lise heeft moeite met verwoorden en geeft dan snel op”

Vanuit de spraak-taalinvalshoek wordt het belang van samenwerking met gedragsdeskundigen eveneens ingezien. Van Daal (2010) maakt duidelijk dat een moeizame start van de spraak- en taalontwikkeling vaak gedragsproblemen met zich meebrengt, zowel bij kinderen en jeugdigen als later in de volwassenheid. Hij houdt een pleidooi om snel een gedragswetenschapper in te schakelen, met betrekking tot zowel de diagnostiek als de behandeling.

In de praktijk pakt het echter vaak anders uit: de klacht die het meest op de voorgrond staat, bepaalt het startpunt en dus de focus van de behandeling. Dit is bijvoorbeeld het geval bij Kim, een meisje van tien jaar oud, bij wie in eerste instantie spraak-taalproblemen in het oog liepen. Ze volgt al sinds groep 2 speciaal spraak/taalonderwijs, met name vanwege problemen op het gebied van spraak, taalbegrip en -pragmatiek. Bij een multidisciplinair onderzoek door een taalexpertisecentrum worden aanwijzingen gevonden voor problematiek op sociaal-emotioneel vlak, mogelijk autisme, waarvoor extra onderzoek en behandeling worden aangeraden. Daarvoor wordt Kim doorgestuurd naar de kinder- en jeugdpsychiatrie, waar ze terecht komt op de ‘taalgedragspoli’ en een taalexpert, een psychiater, en een GZ-psycholoog naar de verschillende ontwikkelingsgebieden kijken. Haar non-verbale intelligentie is op benedengemiddeld niveau.

Kims ouders geven aan dat het op sociaal-emotioneel vlak vaak moeizaam gaat. Kim heeft veel conflicten met haar broertje en ook met andere kinderen verloopt het contact niet vlekkeloos. Kim wil graag bepalen. Ook is het voor Kim lastig om haar emoties te reguleren. Ze kan lang blijven hangen in haar boosheid, blijft dingen lang herhalen en is lastig te sturen, omdat ze koppig vasthoudt aan haar standpunt. Soms helpt het om haar rust te bieden. Ondanks naschoolse dagbehandeling gericht op het verbeteren van de sociale contacten, loopt dit niet erg voorspoedig. Na psychiatrisch onderzoek, taal- en gedragsscreening, speldiagnostiek, uitgebreide ontwikkelingsanamnese en observaties thuis en in de klas wordt uiteindelijk ook autismespectrumproblematiek bij Kim vastgesteld.

https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs12454-019-0015-z/MediaObjects/12454_2019_15_Fig2_HTML.jpg
De foto’s bij dit artikel zijn illustratief. De afgebeelde persoon is niet dezelfde als die in het artikel. Foto: Aleid Denier van der Gon

Simultane aanpak

Idealiter is bij een vermoeden van taalproblemen al vanaf het begin sprake van een simultane aanpak van psychiatrie en logopedie. In een GGZ-instelling kan dit vrij eenvoudig samengaan met eventuele andere disciplines, zoals een neuropsycholoog, speltherapeut, vaktherapeut en gezinsbegeleider. Hierdoor kan de focus van de behandeling waar nodig verschuiven. Natuurlijk hebben het consultatiebureau en de school (met hierbij een reguliere logopedische screening) een functie in het monitoren en opmerken van mogelijke taalproblematiek. Echter, dit gebeurt vaak meer grofmazig, er is minder specifieke expertise aanwezig en juist de taalpragmatiek (oftewel het taalgebruik) komt minder aan bod.

Iemand bij wie zo’n gezamenlijke aanpak goed heeft gewerkt, is Vincent. Voor hij naar de basisschool gaat, heeft hij ruim twee jaar logopedie in verband met een ernstige spraak-taalstoornis. Omdat hij onvoldoende vooruitgaat, wordt hij doorgestuurd voor nader onderzoek en vroegbehandeling bij een taalexpertise-instelling, waar een ASS wordt vastgesteld. Wat opvalt is dat Vincent in een groepssetting veel individuele aansturing nodig heeft. Als hij vier jaar wordt, gaat hij naar een TOP-klas in een expertisecentrum voor autisme. Hier gaat onderwijs hand in hand met behandeling op PRT-basis (Pivotal Response Therapy). Hij krijgt wekelijks logopedie, maar gaat marginaal vooruit. Vincent praat veel Engels, gekopieerd van Youtubefilmpjes die hij thuis ziet. Vincent heeft een achterstand over de hele breedte van de taal; zijn communicatieve redzaamheid blijft zeer beperkt en er zijn zorgen over zijn zelfbepalend gedrag en agressie. Na medicatie (Risperidon) laat Vincent wél een goede vooruitgang zien in de behandelklas: hij staat meer open voor contact, is verbaal sterker en instructies opvolgen gaat beter. Naar wens van zijn ouders (meer intensieve aandacht voor spraak en taal) wordt toegewerkt naar een geleidelijke overgang naar spraak/taalonderwijs met expertise uit speciaal onderwijs (voorheen cluster 4). Na een incident tijdens de kerstviering op school blijkt dat Vincent het niet kan bolwerken in deze cluster-2-klas; hij raakt snel overprikkeld, ondanks intensieve begeleiding, en is moeilijk hanteerbaar in de klas. Na deze zoekende fase komt Vincent, inmiddels zes jaar, in rustiger vaarwater. Hij volgt speciaal onderwijs met een medium arrangement vanuit cluster 2 (begeleiding van de leerkracht), in combinatie met behandeling door een psychiater, logopedist en gezinsbegeleider.

Veelomvattende diagnostiek

Wat diagnostiek lastig maakt bij een kind met een taalontwikkelingsstoornis, is dat het kind makkelijk wordt onder- of overschat. Alhoewel de verbale mogelijkheden een indicatie kunnen geven van de taalvaardigheden van een kind, kan een taalstoornis niet op grond van intelligentieonderzoek worden vastgesteld. Naar de verschillende spraak- en taaldomeinen is afzonderlijk onderzoek nodig, bijvoorbeeld met gestandaardiseerde taaltests en spontane taalanalyses (Njiokiktjien, 2006). Taaldiagnostiek bij kinderen met psychiatrische problemen is veelomvattend. Behalve dat reguliere taaltests worden afgenomen, is ook aandacht nodig voor ‘communicatie in brede zin’ (Koegel, 2000). Er wordt gekeken naar de wijze waarop het talige niveau zich verhoudt tot het communicatieve niveau (Kingma, in Gerrits e.a., 2017), waardoor de communicatieve redzaamheid kan worden ingeschat.

“Willems vrienden snappen zijn creatieve taalvondsten niet”

Een kind met een taalstoornis kan bovendien talig overvraagd worden door de opdrachten in een intelligentie- of neuropsychologische test of door een specifieke vraagstelling in een vragenlijst. Daarnaast kan het voorkomen dat het kind gemiddelde scores behaalt op taaltests, maar tijdens een gesprek niet te volgen is, bijvoorbeeld doordat hij van de hak op de tak springt (zoals vaak het geval is bij ADHD) of niet goed afstemt op de ander (met name bij ASS). Het is zaak met zorg een test te kiezen die talig niet overvraagt én op een kwalitatieve manier naar de uitvoering van de taken kijkt.

Neem Tijmen, hij komt op zevenjarige leeftijd voor logopedisch onderzoek naar de spraakvloeiendheid, dat broddelen blijkt te zijn. In datzelfde logopedisch onderzoek scoort hij op reguliere taaltests hoog (> percentiel 90). Zijn gedrag is echter opvallend: hij vat opmerkingen letterlijk op, corrigeert herhaaldelijk de testleider en blijkt gevoelens te herkennen aan iemands mondbeweging. Op basis van aanvullende onderzoeken wordt een taalpragmatiekstoornis gediagnosticeerd en een vermoeden van autisme uitgesproken. Zijn ouders herkennen het geschetste beeld, maar besluiten nog geen verder onderzoek te doen naar mogelijke psychiatrische problematiek, omdat Tijmen zich goed redt op de basisschool. Hij krijgt wel logopedie op sensorische integratiebasis voor het broddelen. Als hij op twaalfjarige leeftijd in de brugklas in een sociaal isolement terechtkomt, volgt psychiatrisch onderzoek en wordt uiteindelijk de diagnose klassiek autisme gesteld.

Deze casus laat zien dat reguliere diagnostiek niet altijd sensitief genoeg is. ‘Gewone’ taaltests vangen onvoldoende de typische taalkenmerken die we zien bij psychiatrische stoornissen. De scores hierop moeten niet letterlijk genomen worden, maar in de context van het functioneren van alledag worden geplaatst. Als Tijmen zes jaar is, benoemt hij bijvoorbeeld een plaatje van een schroef in een woordenschattest als een ijsje. Als men inziet dat deze verkeerde labeling het gevolg kan zijn van een verkeerde betekenisverlening, geeft het testitem meer informatie dan alleen een negatieve scoring inzake de woordenschat. Testresultaten alleen zeggen dus niet zo veel; het gaat om de interpretatie in breder verband.

Een vroegtijdige logopedische interventie (voor het zesde jaar) blijkt het meest effectief te zijn (Gerrits, 2017). Dit kan allereerst miscommunicatie en frustratie voorkomen en vervolgens ook sociaal-emotionele problemen en faalangst. Na het zesde jaar kan het kind compenserende communicatiestrategieën ontwikkelen. Voor oudere kinderen met ASS, zoals Tijmen, zal logopedische therapie overigens vooral bestaan uit begeleiding naar functionele taalvaardigheid: ervaren hoe communicatie werkt, zowel door het kind als zijn omgeving, en daarnaast verbaal en non-verbaal leren communiceren (Kingma, in Gerrits e.a., 2017). Naast erkenning voor ouders en kind, die behalve het emotionele en gedragsprobleem ook een communicatieprobleem hebben, biedt taaltherapie mogelijkheden om de communicatieve redzaamheid te vergroten. Secundair is deze taaltherapie wellicht faciliterend voor de psychiatrische behandeling.

Helicopterview

Zoals hiervoor beschreven, is al geruime tijd onderzoek gedaan naar de samenhang tussen taalproblemen en emotionele/gedragsproblemen. Een effectieve samenwerking tussen psychiater/psycholoog en logopedist vanaf het startpunt van onderzoek en behandeling is er doorgaans nog niet. Een korte peiling onder 21 GGZ-instellingen voor kinderen en jongeren leerde ons dat er op dit moment slechts bij drie instellingen een taalexpert in dienst is en dat één instelling incidenteel een taaldeskundige consulteert (eigen enquête, 2016). Opvallend is dat expertisecentra voor taal- en communicatieproblematiek wél al vele jaren gedragsdeskundigen in dienst hebben.

De transitie van de Jeugd-GGZ naar de gemeente als gevolg van de Jeugdwet (2014) heeft voor verschillende veranderingen gezorgd. Instellingen zijn zich specifieker gaan profileren; dit leidt ertoe dat eenieder zich meer richt op het eigen specialisme. Dit kan ten koste gaan van het verkrijgen van een volledig beeld van een kind. Hierdoor komt een goede integratieve behandeling in het gedrang. Zorgvuldige samenwerking en afstemming tussen de verschillende zorgverleners (wijkteams, basis-GGZ, specialistische GGZ, taalexpertisecentra, audiologische centra, ziekenhuizen, paramedische zorg etc.) is belangrijker dan ooit tevoren.

Een helikopterview van de behandelaren is nu meer dan ooit nodig. Ook een zorgvuldige dossiervorming en korte lijnen tussen behandelaren binnen en buiten dezelfde organisatie zijn essentieel. De verschillende geldstromen vanuit de zorgverzekering en de gemeente faciliteren twee trajecten naast elkaar. Samenwerking is hierdoor juist beter mogelijk. Gezien de huidige trend van korte behandelingen zullen hulpverleners in- en uitvoegen, waarbij de regiebehandelaar een meer sturende en de wijkteams een mediërende rol hebben.

Een andere recente ontwikkeling is de komst van de DSM-5, met onder andere de nieuwe classificatie Sociaal Pragmatische Communicatiestoornis. Ook zijn er nu andere benamingen voor een taal-/communicatiestoornis (zie box 3).

Waar vanuit de DSM-IV in sommige gevallen PDD-NOS werd gediagnosticeerd, zou vanuit de DSM-5 de classificatie sociaal(pragmatische) communicatiestoornis (SPC) overwogen kunnen worden. Deze SPC lijkt op een pragmatische taalstoornis, aldus Ketelaars en Embrechts (2017). Om deze nieuwe stoornis adequaat te detecteren en te onderscheiden van andere psychiatrische stoornissen (waaronder ASS) is de samenwerking van psychiater/psycholoog en taaldeskundige essentieel; immers de communicatieproblemen zijn het hoofdkenmerk en ASS moet worden uitgesloten. Deze nieuwe classificatie bevindt zich nog op drassige ondergrond. Een taalonderzoek is dan ook gewenst om essentiële informatie te verschaffen over de kwaliteit van de communicatie van de cliënt in verschillende settingen. Deze tweeledige analyse, psychiatrisch en logopedisch, draagt bij aan een zorgvuldig overwogen diagnose en adequate behandeling. Begeleiding of therapie door een taaldeskundige op het vlak van de taalpragmatiek (verhaalopbouw, communicatieve functies en conversatievaardigheden) kan de dagelijkse communicatie en de kwaliteit van leven van de cliënt verbeteren. In andere landen zien we dat taaldeskundigen al een meer actieve rol spelen in deze diagnostiek; zo wordt in de ASS-richtlijnen van de American Speech & Hearing Association (ASHA) vermeld dat het gebruikelijk is dat speech language pathologists de diagnose van ASS mogen stellen.

Buiten de kaders denken

Voor een gedegen diagnose en effectieve behandeling is dus een geïntegreerd beeld nodig. Een goede stap in die richting zou kunnen zijn dat al in de diagnostische fase verschillende specialisten worden betrokken, dus zowel een psychiatrisch expert als een taalexpert. De optimale situatie is natuurlijk wanneer een taalexpert werkzaam is in de GGZ, maar wanneer dit niet het geval is, kan vanuit de GGZ een taalexpert/taalcentrum geconsulteerd worden. Dit hoeft niet bij alle aanmeldingen in de Jeugd-GGZ. Echter, wanneer in de intake, de anamnese, in screeningslijsten, in diagnostisch onderzoek of uit observaties opvallendheden in de taal en communicatie naar voren komen, is ook betrokkenheid door een taalexpert gewenst. Omgekeerd is het in taalcentra gebruikelijk dat een psychiatrisch expert wordt geconsulteerd wanneer problemen op het gedragsvlak worden gesignaleerd. Het is noodzakelijk om bij gebrek aan deze experts binnenshuis, ook buiten de kaders van de eigen instelling te denken. Zo kan men breed blijven kijken en aan de complexiteit van een ontwikkelingsprobleem recht doen. Vervolgens kan worden afgewogen of verder onderzoek gewenst is. Om tijdig te kunnen signaleren en onderkennen, kan men onder andere letten op de volgende punten:

  • Komen er vanuit de ontwikkelingsanamnese bijzonderheden voor op het gebied van de taalontwikkeling en communicatie? (bijvoorbeeld familieleden met een TOS, weinig gedeeld plezier, kind uit zich vooral non-verbaal, late prater).

  • Bijzonderheden op screeningslijsten waarvan communicatie een onderdeel vormt, zoals de ESAT voor vroegtijdige signalering van ASS (Buitelaar, 2009) of het van Wiechenschema, het ontwikkelingsonderzoek dat uitgevoerd wordt op het consultatiebureau? Voor vroegtijdige signalering van spraak-taalproblemen is ook de digitaal toegankelijke Kind en Taal SNEL-test (Luinge, 2005) goed te gebruiken.

  • Hoort het kind voldoende? Hebben ouders vermoedens gehad dat het kind niet goed hoorde? Is het kind in behandeling bij een KNO-arts?

  • Snapt een kind opdrachten die ouders geven niet en moeten ouders vaak herhalen wat ze gezegd hebben? En op latere leeftijd: begrijpt het kind taalgrapjes niet en/of neemt hij taal letterlijk?

  • Heeft een kind de taalmijlpalen vertraagd bereikt? (brabbelen, eerste woorden, eerste zinnen). Voor een richtlijn zie de Minimum Spreeknormen voor één tot en met vijf jaar (https://​www.​kindentaal.​nl/​cms/​showpage.​aspx?​id=​2975) Blijven hardnekkige uitspraakfouten bestaan en zijn ze niet meer passend bij de leeftijd? Hoe is de verstaanbaarheid?

  • Blijft het kind werkwoorden verkeerd vervoegen en/of kromme onvolledige zinnen gebruiken?

  • Moet het kind zoeken naar woorden en formuleringen?

  • Kan een kind zich onvoldoende uiten? Heeft het onvoldoende woorden tot zijn beschikking? En is hij daar gefrustreerd over? Trekt het zich terug uit de communicatie of wordt het snel boos als het niet gaat zoals hij wil (snapt)?

  • Is een kind onvoldoende communicatief redzaam (in het gezin, in de klas, met leeftijdgenoten)?

Wanneer veel aandachtspunten op het gebied van de taalontwikkeling en communicatieve redzaamheid naar voren komen, kan overleg plaatsvinden met de huisarts of jeugdarts over een verwijzing naar een logopedist in het (speciaal) onderwijs, met een particuliere praktijk of in een ziekenhuis. Voor nadere of multidisciplinaire diagnostiek op het gebied van spraak, taal en gehoor kan worden verwezen naar een taalexpertise- of audiologisch centrum (bijvoorbeeld van Kentalis, Pento, Auris, NSDSK). Dit laatste gebeurt doorgaans wanneer er problemen op meerdere ontwikkelingsdomeinen spelen of wanneer logopedie in een particuliere praktijk onvoldoende effect sorteert. Een uitgebreid onderzoek in een expertisecentrum brengt de communicatieve mogelijkheden nauwkeurig in kaart en plaatst ze in een breder ontwikkelingskader.

“Spraak-/taalproblemen kunnen grote gevolgen hebben”

Met name voor de differentiaaldiagnostiek van de communicatiestoornissen in de nieuwe DSM-5 is de combinatie van een psychiatrische en taalanalyse noodzakelijk (bijvoorbeeld: Is er sprake van een SPC, ASS en/of een taalstoornis?). Ook zou gedacht kunnen worden aan een taalgedragspoli waar het kind in één dagdeel wordt gezien door een gedragswetenschapper, een psychiater en een taaldeskundige. Op deze manier is sprake van effectieve samenwerking tussen de verschillende disciplines, waardoor een moeilijk te duiden beeld helder kan worden.

Binnen de psychiatrische behandeling kan meer rekening worden gehouden met de taalvaardigheid van een kind. Taal wordt namelijk vaak ingezet als middel in de therapie, zoals in cognitieve gedragstherapie. Het inzetten van meer non-verbale therapie of het bewust aanpassen van de communicatie kan daarbij behulpzaam zijn. We weten dat bijvoorbeeld het visualiseren van gespreksonderwerpen (foto’s, afbeeldingen, filmpjes, mindmaps etc.) of een dagplanning, aanslaan bij kinderen met gedrags- en taalproblemen. Het inschakelen van een taaldeskundige kan nuttig zijn om de therapie meer aan te passen aan de verbale mogelijkheden van het kind. Door samen te werken, staat de logopedische aanpak niet los en krijgt deze een grotere rol binnen de psychiatrische behandeling en begeleiding. Hierdoor kan de communicatie met de cliënt worden verbeterd en kunnen alledaagse gesprekken soepeler verlopen. Maar ook kunnen ouders en het multidisciplinair team hun voordeel doen met adviezen van de logopedist over hoe de conversatie met het kind in te steken. Het is voor ons een duidelijke zaak: een intensievere samenwerking in diagnostiek en behandeling is een win-winsituatie voor beide expertises, waar de cliënt bij gebaat is.

Woord van dank

Wij danken de volgende meelezers voor hun nuttige commentaren: Roos Birnie, Karlijn Cobelens, Jan Hermsen, Erica de Koning, Tom Kuiper, Brigitte Lardinoye, Evelyn Verver en Anne Swemmers-Matthijssen.

Box 1: Kinderen met een taalontwikkelingsstoornis

Vincent, 4 jaar, heeft ASS

  • is kleur dat?

  • moet je aai

  • its mij beurt!

  • de mama benne thuis


Willem, 16 jaar, heeft klassiek autisme

Figuurlijke taal is lastig.

  • Willem: “Straatarm en steenrijk klopt niet: een straat heeft meer stenen en dus moet het zijn: straatrijk en steenarm.”

  • Logopedist: “Ik geef je huiswerk als stok achter de deur”. Ze ziet een snelle blik van Willem naar de deur, op zoek naar een stok.

Willem maakt soms neologismen, bijvoorbeeld een werkwoord van een bekend woord:

  • gesilhoueerd: naar aanleiding van het woord ‘silhouet’

  • metamorferen: afgeleid van het woord ‘metamorfose’

Willem vormt creatieve oplossingen:

  • autobiografie: “Dat is toch een auto die op biobrandstof loopt?”


Femke (F), 9 jaar, heeft ADHD, geeft associatieve antwoorden:

F: “Indianen zijn met van die veren-hoeden geboren… Nee, in de fabriek gemaakt.”

Logopedist (L): “In de fabriek?… Waarom?”

F: “Van hout.”

L: “Zijn het houten veren?”

F: “Nee, gewoon. Uit het bos gezocht. Die lagen daar. Is gewoon zo.”

L: “Wie heeft ze daar verloren?”

F: “Een dooie kip. Nee van de beren.”

L: “Beren?”

F: “Nee, uit de verenboom.”

Box 2: Wat is een TOS?

Taal- en spraakontwikkeling

De taalontwikkeling is de wijze waarop kinderen woorden en zinnen leren begrijpen én gebruiken. De spraakontwikkeling is het leren waarnemen en produceren van klanken. Deze ontwikkelingen lopen parallel, maar zijn niet identiek.

De taal- en spraakontwikkeling betreft de combinatie van:

  • taalvorm (fonologie, morfologie en syntaxis);

  • taalinhoud (semantiek);

  • taalgebruik (pragmatiek).


Taalontwikkelingsstoornis (TOS)

Een taalontwikkelingsstoornis is een stoornis of een afwijkende ontwikkeling in het leren van de moedertaal. Dit kan zich uiten als:

  • een slechte spraakverstaanbaarheid (fonologie);

  • fouten in grammaticale vervoegingen en verbuigingen (morfologie);

  • beknopte of niet goed opgebouwde zinnen (syntaxis);

  • een beperkte woordenschat (semantiek);

  • woordvindingsproblemen (semantiek);

  • zwak taalbegrip (semantiek en syntaxis);

  • een chaotische verteltrant (pragmatiek);

  • opvallendheden binnen de non-verbale communicatie (pragmatiek).

Box 3: Nieuwe termen in de DSM-5

Neurobiologische ontwikkelingsstoornissen; Communicatiestoornissen

  • Spraakklankstoornis

  • Stoornis in de spraakvloeiendheid

  • Ongespecificeerde communicatiestoornis

  • Taalstoornis

  • Sociaal Pragmatische Communicatiestoornis (SPC)

trefwoorden

taalontwikkelingsstoornis
communicatie
logopedie
psychiatrie

Literatuur

  • Bishop, D.V.M. (2010). Overlaps between autism and language impairment: phenomimicry or shared etiology? Behavior Genetics, 40(5), 618-629.

  • Blankenstijn, C.J.K., & Scheper, A.R. (2006). Kinderen met een psychiatrische stoornis en hun taalontwikkeling. In H.F.M. Peters e.a. (red.), Handboek stem-spraak-taalpathologie. Houten/Antwerpen: Bohn Stafleu van Loghum.

  • Cohen, N.J., Barwick, M.A., Horodezky, N.B., Vallance, D.D., & Im, N. (1998). Language, achievement, and cognitive processing in psychiatrically disturbed children with previously identified and unsuspected language impairments. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 39(6), 865-877.

  • Conti-Ramsden, G., Simkin, Z., & Botting, N. (2006). The prevalence of autistic spectrum disorders in adolescents with a history of specific language impairment (SLI). Journal of Child Psychology and Psychiatry, 47(6), 621-628.

  • Gerrits, E., Beers, M., Bruinsma, G., & Singer, I. (2017). Handboek taalontwikkelingsstoornissen. Bussum: Uitgeverij Coutinho.

  • Ketelaars, M.P., & Embrechts, M.T.J.A. (2017). Pragmatic Language Impairment, In L. Cummings (red.), Research in Clinical Pragmatics, Series: Perspectives in Pragmatics, Philosophy & Psychology. 11e druk. (p. 29-58). Cham, Switzerland: Springer-Verlag.

  • Njiokiktjien, Ch. (2006). De relatie tussen taalstoornissen en gedragsstoornissen, Psychologische en neuro-psychiatrische inzichten, Logopedie en Foniatrie, 3, 78-85.

  • Parigger, E.M. (2012). Language and executive functioning in children with ADHD. Amsterdam, BOX Press.

  • van Daal, J. (2010). Taalspraakproblemen en gedragsproblemen: een verkenning van oorzaak en gevolg, Logopedie en Foniatrie, 1, 4-8.

  • van den Bedem, N. (2018). De Sociaal-emotionele ontwikkeling van kinderen met een Taalontwikkelingsstoornis; Problemen, oorzaken en oplossingen. Uitgave: Universiteit Leiden en Koninklijke Kentalis.

  • Whitehouse, A.J.O, Watt, H.J., Line, E.A., & Bishop D.V.M. (2009). Adult psychosocial outcomes of children with specific language impairment, pragmatic language impairment and autism. International Journal of Language & Communication Disorders, 44(4),511-528.