Dialectische gedragstherapie op een forensische polikliniek

Aandacht voor depressie, angst en trauma bij criminele jongeren

Jongeren met emotieregulatieproblemen met een forensisch kader komen vanwege strenge criteria vaak niet in aanmerking voor Dialectische gedragstherapie (DGT). Een gemiste kans, aangezien emotionele ontregeling ook bij hen vaak voorkomt. Met een verruiming van de criteria zijn met DGT mooie resultaten te behalen.

Artikel bewaren

Je hebt een account nodig om artikelen in je profiel op te slaan

Login of Maak een account aan
https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs12454-019-0027-8/MediaObjects/12454_2019_27_Fig1_HTML.jpg
De foto’s bij dit artikel zijn illustratief. De afgebeelde persoon is niet dezelfde als die in het artikel.Foto: Aleid Denier van der Gon

Criminele jongeren vallen vaak op door externaliserend gedrag als impulsiviteit, regelovertredend en agressief gedrag (Jurma e.a., 2014). Bij delinquente jongeren in detentie, in justitiële instellingen en op een polikliniek wordt een samenhang gezien tussen dit externaliserende gedrag en internaliserende problemen, zoals angst, depressieve stemmingen en suïcidaliteit (Jurma e.a., 2014, Slotboom e.a., 2011). Internaliserende problemen kunnen aan externaliserend probleemgedrag ten grondslag liggen en komen bij meisjes vaker voor dan bij jongens (Slotboom, 2012). Gezien de hoge comorbiditeit van internaliserende psychische problematiek bij delinquente jongeren en het mogelijke oorzakelijke verband van internaliserende naar externaliserende problematiek, is het van belang om de behandeling van delinquente jongeren ook op deze internaliserende problematiek te richten (Hubbard & Matthews, 2008).

Dat is niet het geval. De interventies voor externaliserend gedrag en een forensisch kader, zoals omschreven in de databank voor effectieve jeugdinterventies, richten zich op het delinquente gedrag en leren de jongeren anders te denken of zich anders te gedragen. Denk hierbij aan cognitief-gedragsmatige trainingen als ‘Leren van delict’ en ‘Training Agressie Controle’ (NJI.nl). In deze behandelprogramma’s voor jongeren met een forensisch kader is weinig aandacht voor emotionele ontregeling zoals depressie, angst en trauma. Het zou dan ook van meerwaarde zijn als de interventieprogramma’s zich niet alleen zouden richten op het delinquente gedrag, maar ook op de gevoelswereld van de jongeren.

Jongeren in de forensische psychiatrie zijn over het algemeen moeilijk in behandeling te krijgen (Hipwell & Loeber, 2006) en maken behandeling minder vaak af (Well & Faragher, 1993). Het succes van behandeling hangt onder andere samen met consensus over het doel van behandeling, iets wat vaak ontbreekt in de forensische psychiatrie (Slotboom e.a., 2011). Jongeren geven aan dat de behandeling gedwongen voelt, dat het niet gaat over waar zij mee zitten of dat zij denken dat het toch niet helpt. De consensus om tot een behandelplan te komen, is soms lastig te vinden, omdat jongeren binnen de forensische psychiatrie zich vaak niet verantwoordelijk lijken te voelen voor hun eigen aandeel in het gedrag dat ze vertonen (Andrews & Bonta, 2010). Daarnaast lijkt steun vanuit de omgeving ook belangrijk voor een geslaagd behandelproces bij jongeren, wat vaak ontbreekt bij de forensische doelgroep (Feitsma e.a., 2012).

Veelbelovend

Er is nu geen interventie in de richtlijn om de angst, depressieve stemmingen en suïcidaliteit waar jongeren met forensisch kader vaak mee kampen, te behandelen. Dialectische gedragstherapie (DGT) is een behandeling die zich bij uitstek richt op die emotionele ontregeling (Linehan, 2002) en is effectief bij volwassenen met een borderlinepersoonlijkheidsstoornis (BPS) (Cristea e.a., 2017; NICE Guideline, 2009; Van den Bosch e.a., 2013). BPS wordt gekenmerkt door emotionele ontregeling en uit zich in instabiele relaties en affecten, een instabiel zelfbeeld, hoge impulsiviteit en suïcidaal en zelfdestructief gedrag (Linehan, 2002). DGT bestaat uit vier behandelfasen waaraan een commitmentfase voorafgaat. De behandelfasen worden bepaald door de ernst van de gedragingen van de jongere. In de commitmentfase wordt de behandelmotivatie vergroot, met als gewenste uitkomst consensus over het doel van behandeling. Tijdens de fase die volgt, de eerste behandelfase, ervaren jongeren doorgaans geen controle over hun gedrag, ervaren zij het leven vaak zeer negatief en doen zij vaak suïcidepogingen of vertonen ander destructief gedrag. Het doel van deze fase is dat jongeren controle over hun gedrag krijgen. In fase twee is de lijdensdruk bij jongeren doorgaans nog steeds hoog. Soms is het vermogen om emoties te ervaren belemmerd en dan is het doel deze belemmeringen te verminderen. De derde fase staat in het teken van leren leven met gewoon geluk en ongeluk, en het opbouwen van zelfrespect. De vierde fase is voor mensen voor wie het leven van gewoon geluk en ongeluk niet volstaat; in deze fase wordt op zoek gegaan naar een diepere spirituele invulling van het bestaan (Linehan, 2002).

DGT is niet alleen bij volwassenen, maar ook bij adolescenten met BPS veelbelovend, met een sterkere mate van klachtenverbetering dan reguliere cognitieve gedragstherapie, ook op lange termijn (Mehlum e.a., 2014; Mehlum e.a., 2016; Fonagy e.a., 2015). Het bestaande DGT-protocol voor volwassenen is dan ook aangepast voor adolescenten en behoort tot de richtlijn van BPS voor adolescenten (zie voor een beschrijving NJI.nl en De Bruin e.a., 2013). De aangepaste jeugdvorm richt zich vooral op de eerste twee fasen (meer controle over destructief gedrag en verminderen van belemmeringen om emoties te ervaren) en bestaat uit vijf behandelingrediënten: vaardigheidstraining, individuele therapie, telefonische consultatie, consultatieteam en systemische interventies. Jongeren komen tijdens de behandelfase (waaraan ook bij jongeren de commitmentfase voorafgaat) eenmaal per week naar een groepstraining en een sessie individuele therapie voor de duur van zes maanden. Inclusiecriteria zijn: één jaar meer dan drie symptomen van BPS en een intelligentieniveau waarbij de jongere in staat is de stof en tekst uit het werkboek te begrijpen en in staat is tot reflectie. Verder mag er geen onbehandelde problematiek zijn, zoals middelenmisbruik, een ernstige gedragsstoornis, eetstoornis, psychose of depressie, moet er minimale commitment van de jongere en zijn ouders zijn en dient er een stabiele woonsituatie te zijn (De Bruin e.a., 2013). DGT voor adolescenten met BPS wordt onder andere gegeven door het academisch centrum voor kinder- en jeugdpsychiatrie De Bascule. Hier is een van de inclusiecriteria zelfs nog iets aangescherpt: het intelligentieniveau moet boven de 80 zijn.

Box 1: Sarah

Sarah is 15 jaar. Ze komt geregeld met de politie in aanraking, omdat ze geweld gebruikt, niet alleen tegen leeftijdgenoten, ook tegen volwassenen, bijvoorbeeld op school en tijdens haar baantjes. Om die reden gaat ze nu niet naar school en werkt ook niet. Vriendschappen heeft ze nauwelijks. Ze woont thuis met haar moeder, met wie ze een complexe relatie heeft, en staat op de wachtlijst voor een begeleid woonproject. Ze heeft al verschillende keren in justitiële jeugdinstellingen gewoond. De thuissituatie is niet altijd veilig geweest. Sarah automutileert, is soms zeer somber en ze heeft twee suïcidepogingen gedaan in het afgelopen jaar. Ze gebruikt softdrugs, drinkt en heeft wisselende seksuele contacten. DGT-J F zou een optie kunnen zijn en Sarah wordt uitgenodigd voor een intakegesprek.

Zelf vindt ze het onzin dat ze in behandeling zou moeten. Er is met haar niks mis, de omgeving doet moeilijk. Ze wil zichzelf niet veranderen, dat zou betekenen dat ze het niet goed doet en de omgeving wel. Sarah herkent alle items op de MSI-BPD die samen met haar worden in gevuld. De uitleg over DGT lijkt haar wel te interesseren, maar haar aandachtspanne is zeer kort. Toch gaat ze erover nadenken en er volgt een belafspraak. Sarah wil de commitmentfase proberen. Maar bij het eerste commitmentgesprek is de groei in het contact weer weg. Opnieuw zoekt de therapeut aansluiting bij Sarah en erkent hoe hard de wereld voor haar is en hoe oneerlijk soms. Ook wordt meteen de dialectiek ingebracht: naast de pech die Sarah heeft, kan ze er zelf voor zorgen dat ze zich niet nog naarder voelt door bijvoorbeeld te stoppen met geweld tegen anderen. Na zes gesprekken begint Sarah met DGT-J F.

Gebrekkige coping

Jongeren die worden aangemeld bij de forensische polikliniek kunnen echter vaker niet dan wel voldoen aan de inclusiecriteria van DGT. Zo is bij deze jongeren vaak sprake van comorbide stoornissen, zoals verslaving of gedragsproblemen, is er weinig tot geen commitment, en is vaak sprake van een instabiele woonsituatie en weinig dagbesteding. Daarnaast zijn veel van deze jongeren licht verstandelijk beperkt en is het reflectief vermogen, met name in het begin van de behandeling, gering. Gegeven de huidige inclusiecriteria zouden deze jongeren niet in aanmerking komen voor DGT. Gezien de grote comorbiditeit tussen emotionele ontregeling en externaliserende problematiek lijkt het echter de moeite waard de haalbaarheid te onderzoeken van DGT bij deze jongeren met emotionele ontregeling en een forensisch kader. In figuur 1 staan de verschillen tussen de inclusiecriteria van DGT-J in vergelijking met DGT-J bij de forensische doelgroep (DGT-J F).

Figuur 1 Verschillen tussen de inclusiecriteria van DGT-J en DGT-J bij de forensische doelgroep.
https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs12454-019-0027-8/MediaObjects/12454_2019_27_Fig2_HTML.jpg

Er is voldoende reden om aan te nemen dat DGT ook helpend kan zijn bij forensische jongeren met emotionele ontregeling. Daarvoor zijn drie redenen: de fasering van de DGT-behandeling past goed bij de vaak ongemotiveerde forensische jongeren, net als de niet-veroordelende houding van de therapeuten en het feit dat de regie over het gedrag van de jongere expliciet bij de jongere blijft. Om met het eerste punt te beginnen: de forensische doelgroep is lastig in behandeling te krijgen en het ontbreekt in behandeling vaak aan de benodigde consensus over het doel ervan. In DGT wordt in de commitmentfase van de behandeling gezocht naar consensus over het doel van de behandeling en begint de volgende fase pas wanneer consensus is bereikt. De jongeren worden serieus genomen in wat zij belangrijk vinden.

Ten tweede veronderstelt DGT dat het destructieve gedrag van jongeren een copingstijl is om emoties te reguleren. Therapeuten veroordelen of straffen de jongeren niet voor hun inadequate gedrag. Dit lijkt goed aan te sluiten bij de forensische doelgroep, waarbij de problematiek zoals agressie, middelengebruik, gebrekkige dagbesteding of instabiele woonsituatie in DGT gezien kan worden als gebrekkige coping in plaats van een exclusiecriterium. Zo kan het gebruik van agressie een manier zijn om met boosheid om te gaan en een instabiele woonsituatie het gevolg van disregulatie van spanning. De eerdere exclusiecriteria kunnen daardoor juist een onderdeel worden van de behandeling. Bij reguliere cognitieve gedragstherapie is vaak een sterke focus op verandering. Jongeren lijken die focus als onbegrip te interpreteren en reageren met boosheid. De therapeut neemt in DGT een niet-oordelende houding aan en oefent een coachende rol uit bij de afgesproken doelen. Hierdoor worden het ervaren onbegrip en de boosheid in het contact mogelijk vermeden.

Ten derde neemt de therapeut in DGT de verantwoordelijkheid voor de problemen van de jongere niet over, omdat dat hulpeloosheid en ontmoediging in de hand werkt (Linehan, 2002). Bij andere behandelvormen neemt de therapeut niet zo expliciet stelling ten aanzien van de jongere en diens inadequate gedrag. De verantwoordelijkheid voor de problemen overnemen kan de forensische doelgroep ervaren als verlies van regie, wat deze jongeren kan beangstigen (Jongman & Schaafsma, 2017). In DGT houden jongeren de regie over zichzelf en hun behandeling.

DGT is nog niet doorgedrongen in andere werkvelden dan de GGZ, terwijl een groot deel van de doelgroep zich daar bevindt. DGT wordt in Nederland al uitgevoerd in de forensische setting bij volwassenen (Van den Bosch e.a., 2012), maar voor zover bekend nog niet in de forensische jeugdpsychiatrie. DGT wordt daar (bijvoorbeeld in gesloten jeugdzorg of justitiële jeugdinstellingen) nog niet gegeven, omdat vanuit andere tradities en kaders wordt gewerkt, zoals het Risk Need Responsivity-model (RNR-model, Andrews & Bonta, 2010). Dit model sluit echter heel mooi aan bij DGT. Het RNR-model staat voor drie principes waaraan behandeling in het strafrechtelijk kader zou moeten voldoen. De behandeling moet rekening houden met de mate van het risico op delinquent gedrag (Risk), met criminogene behoeften (Need) en met de leerstijl en vermogens van de jongere (Responsivity). Een recente review laat zien dat DGT, wanneer ingezet in het forensische veld voor volwassenen, goed kan worden uitgevoerd binnen dit RNR-model (Tomlinson, 2018). Er zijn wel initiatieven voor behandeling van emotionele ontregeling bij jongeren met forensisch kader in Nederland, zoals START NOW (Kersten e.a., 2016). Dit is een vaardigheidstraining die elementen van DGT bevat en momenteel in een residentiële setting wordt onderzocht.

https://static-content.springer.com/image/art%3A10.1007%2Fs12454-019-0027-8/MediaObjects/12454_2019_27_Fig3_HTML.jpg
Foto: Aleid Denier van der GonDe foto’s bij dit artikel zijn illustratief. De afgebeelde persoon is niet dezelfde als die in het artikel.

Pilotstudie

Het doel van deze pilotstudie is tweeledig: Ten eerste wordt de haalbaarheid voor het volgen van DGT bij forensische jongeren met emotieregulatieproblemen onderzocht en ten tweede wordt onderzocht of DGT een positief effect heeft op de klachten van deze jongeren. De bestaande DGT voor niet-forensische adolescenten met BPS wordt hierbij uitgevoerd in aangepaste vorm. Mogelijk is deze studie daarmee een voorzet voor een grootschalige effectstudie. Verwacht wordt dat jongeren uit de forensische doelgroep met emotionele ontregeling de behandeling kunnen volgen en zullen volhouden, ook al worden de inclusiecriteria verbreed. Dat wil zeggen: jongeren waarbij bijvoorbeeld ook sprake is van agressie, middelengebruik, een lager intelligentieniveau, geen dagbesteding en een instabiele woonsituatie, kunnen toch aan de behandeling deelnemen. Ten tweede wordt verwacht dat de forensische jongeren die deze behandeling volgen na behandeling minder last hebben van emotionele ontregeling en minder externaliserend probleemgedrag zullen vertonen. Hiermee wordt bedoeld dat jongeren na behandeling minder last hebben van somberheid, angsten, destructief gedrag en ook minder agressief zijn.

Twaalf meisjes namen deel aan de studie (M = 17,0 jaar; SD = 1,6). Vijf van de twaalf jongeren vielen uit gedurende de commitmentfase. Het bleek voor hen om verschillende redenen niet haalbaar de interventie in hun leven in te passen. In één geval was de reden verhuizing naar de andere kant van het land, in één geval wilde de cliënt geen tijd maken voor de behandeling (tweemaal per week gedurende een half jaar), in één geval wilde de jongere niet (met hulp) aan school voorstellen om dispensatie voor de lesdagen te krijgen en in twee gevallen kon de jongere het vanwege de reistijd en de kosten niet organiseren om tweemaal per week naar de instelling te komen. De gemiddelde leeftijd van de zeven overgebleven deelnemers was 17,2 jaar (SD = 0,6).

De DGT werd bij De Bascule gegeven. De jongeren die vanwege delinquent gedrag in combinatie met psychiatrische problemen werden aangemeld bij de Bascule, kwamen terecht op de polikliniek Forensische jeugdpsychiatrie. Het betrof jongeren waarbij naast gedragsproblemen, ook sprake was van emotieregulatieproblemen volgens informatie van de verwijzer. In het intakegesprek werd bekeken of DGT passend was en werd het McLean Screening Instrument for Borderline Personality Disorder (MSI-BPD; Zanari e.a., 2003) ingevuld, waarop minstens drie kenmerken moesten worden herkend. Vervolgens werd begonnen met de commitmentfase.

Aan het einde van de commitmentfase werd een aantal vragenlijsten afgenomen bij de jongeren, dit werd ‘Voormeting’ genoemd. Verwacht werd dat op de vragenlijsten die emotionele ontregeling meten, de jongeren minder hoog scoren na de behandeling en na de follow-up dan bij de start. Al deze instrumenten zijn valide en betrouwbaar. De behandelovereenkomst en doelen werden besproken met de jongere en zijn ouders. De duur van de behandeling was zes maanden. Daarna werden tijdens een zogenoemde Nameting opnieuw de hierboven vermelde vragenlijsten afgenomen. Bij de SCID werd bij de Nameting (en follow-upmeting) naar herkenning van de klachten over de periode van een jaar gevraagd, in tegenstelling tot de Voormeting, waar de periode van het hele leven werd aangehouden. Zodoende kon deze lijst ook het verloop van klachten inzichtelijk maken. Zes maanden na afronding van de behandeling, werd de batterij van hiervoor vermelde vragenlijsten opnieuw afgenomen. Dit was de follow-upmeting.

De therapeut als coach

DGT begon met de commitmentfase waarin informatie werd gegeven over de behandeling en werd onderzocht of overeenstemming kon worden bereikt over de doelen, de behandeling en de samenwerking tussen de jongere en therapeut. Het aantal sessies in de commitmentfase wisselde per jongere. Indien er overeenstemming was, werd een behandelplan opgesteld dat door beiden werd ondertekend. In dit onderzoek duurde deze fase twee tot twaalf sessies. De behandelfase volgde daarna en bestond uit de Vaardigheidstraining, Individuele therapie, Telefonische consultatie, Consultatieteam en Systeeminterventies. De totale behandeling duurde tussen 26 en 36 weken.

De telefonische consultatie had als doel dat de jongeren buiten de bijeenkomsten coaching konden krijgen op het inzetten van vaardigheden, bijvoorbeeld in moeilijke situaties. De telefonische consultatie werd zowel door de individuele therapeuten, als door de afdeling 020 van de Bascule verricht. 020 is een 24-uursvoorziening die jongeren kunnen bellen of appen, met sociotherapeuten die getraind zijn in DGT en op de hoogte waren van de behandelingen. Jongeren konden deze afdeling tevens gebruiken voor een time-out, bijvoorbeeld door er een activiteit te ondernemen of er te overnachten. Het doel hiervan was destructief gedrag te voorkomen. Het verschil met reguliere DGT is dat bij deze variant de telefonische consultatie niet alleen door de therapeut werd gedaan, maar ook door andere hulpverleners (afdeling 020). De reden hiervoor was dat de behandelaren die aan dit onderzoek deelnamen geen 24-uursconsultatie gaven.

Het consultatieteam is er om de therapeuten te ondersteunen. De consultatie vond tweewekelijks plaats en het team bestond tijdens de duur van dit onderzoek in wisselende samenstelling uit twee kinder- en jeugdpsychiaters, een klinisch psycholoog en een psychotherapeut, een GZ-psycholoog, een basispsycholoog in opleiding tot GZ-psycholoog, twee basispsychologen en een orthopedagoog. Het verschil met reguliere DGT is dat er in reguliere DGT wekelijks overleg van het consultatieteam is. Helaas bleek dat om praktische redenen nog niet haalbaar op deze afdeling.

Systeeminterventies bestonden uit het ondersteunen van ouders door een ouderbegeleider en gesprekken met het hele systeem. De ouders van twee jongeren waren niet meer betrokken in hun leven. De andere ouders kregen de systeeminterventies aangeboden en maakte daar in wisselende mate gebruik. Ook konden ouders uitleg krijgen in een netwerktraining van vier bijeenkomsten. Twee ouderparen dezen hieraan mee.

Box 2: Sarah (vervolg)

Sarah vindt het moeilijk om te beginnen met de behandeling, omdat ze opziet tegen de groep. Uiteindelijk valt het haar mee. Ervoor heeft ze een kennismakingsgesprek met de trainers en dat klikt goed. Sarah begint goed met de behandeling: ze gaat naar de individuele therapie en de groep. Ze heeft wel moeite om de dagboekkaart van tevoren in te vullen en mee te brengen, die vult ze pas in tijdens de therapie. Ook in de groepstraining heeft ze haar huiswerk vaak niet gedaan en neemt ze ook daar de tijd om dat alsnog te maken. Haar motivatie wisselt. Soms mist ze een aantal weken individuele therapie, soms een aantal weken groepstraining. Vaak hebben zich dan juist ingewikkelde situaties en probleemgedrag voorgedaan. Het is lastig om ook dan contact te blijven houden met Sarah. Maar de therapie wordt niet afgebroken. Sarah lijkt er namelijk wél baat bij te hebben, en we proberen haar te coachen om in contact te blijven en ook steeds contact te herstellen. Aan het einde van het halfjaar mist ze soms individuele therapie, terwijl ze trouw naar de groep gaat. Het huiswerk blijft ze altijd in de groep maken. Bij de Nameting blijkt Sarah niet meer te voldoen aan BPS-kenmerken (maar nog niet lang genoeg om de stoornis ook in classificatie in remissie te stellen). Ook het automutileren is al drie maanden niet meer voorgekomen, er zijn geen suïcidepogingen meer geweest en ook geen geweld of contact met politie. Het is een bewuste aanpassing geweest voor dit meisje om de therapie niet af te breken na het missen van onderdelen, het verdragen dat het huiswerk tot het einde toe niet op tijd was gemaakt en de actieve coaching om het contact met Sarah niet te verliezen. Gezien de beperkte steun uit haar netwerk en de minimale structuur in haar leven, werd Sarah gecoacht in het trainen van deze randvoorwaarden.

Een beetje extra hulp

Een aanpassing van de behandeling die werd gedaan, is het directief coachen door de therapeuten en trainers. De behandeling die de jongeren volgden kende de bekende DGT-ingrediënten. Het ‘consultatie-aan-cliëntprincipe’ lijkt door deze coaching verruimd. Dit principe houdt in dat de jongere als volwaardig individu wordt gezien met emotionele kwetsbaarheid en daarmee in staat is te veranderen, verantwoordelijkheid voor zichzelf te kunnen en moeten nemen. Verantwoordelijkheid van de jongere overnemen wordt dan ook als invaliderend gezien (Linehan, 2002). Als een jongere bijvoorbeeld geen gebruikmaakt van telefonische consultatie of andere hulpbronnen en toch suïcidepogingen doet tijdens de behandeling, gaat de therapeut niet achter de jongere aan, maar bespreekt dit gedrag pas in de individuele therapie. De jongere staat daarmee centraal. De therapeut stelt zich op als coach van de jongere. Er wordt geen overleg gevoerd met derden en geen informatie verstrekt of ingewonnen over de jongere. De jongere wordt gecoacht om dit zelf te doen. De jongeren in dit onderzoek zijn geholpen hun training te onthouden, hun boek mee te nemen en naar individuele therapie te komen. Vanwege de lage zelfredzaamheid van de jongeren en vaak beperkte steun uit het netwerk, lijkt het belangrijk voor het verloop van de therapie om de jongeren hierin directiever te coachen dan past binnen het consultatie-aan-cliënt-principe. Met whatsapp-berichten is er contact geweest tussen de vaardigheidstrainers en de jongeren om deze afspraken na te komen. Dit gebeurde alleen wanneer bleek dat de afspraken zonder geheugensteun niet werden nagekomen. Als het dankzij whatsapp wel lukte, werd dit ingezet. Het gedragsprincipe shaping werd hiervoor gebruikt, wat inhield dat het gedrag in stappen werd aangeleerd tot de jongere het zelfstandig kon (Prins e.a., 2018). Shaping is een techniek binnen de operante conditionering en wordt gebruikt in onder andere gedragstherapie om wenselijk gedrag dat niet in één keer aangeleerd kan worden, in stappen aan te leren. Het is de vraag of hiermee voorbij gegaan is aan het consultatie-aan-cliëntprincipe. Enerzijds is dat het geval omdat verantwoordelijkheid voor de therapie is overgenomen door de vaardigheidstrainers. Anderzijds is dat niet het geval omdat de whatsappjes niet tot invalidering geleid lijken te hebben, aangezien dan een andere reactie van de jongere zou zijn verwacht, namelijk terugtrekken of boos worden (Linehan, 2002). Naast de coachende houding werd het missen van onderdelen van therapie geen reden tot afbreken van de behandeling. Het werd wel aan de orde gesteld en als therapie-interfererend gedrag behandeld in de therapie. In reguliere DGT wordt na viervoudig missen van onderdelen, de DGT gestopt.

Uitvallers

De groep die de behandeling heeft gevolgd (n = 7) verschilde met de groep uitgevallen jongeren (n = 5) in de mate van zelfredzaamheid (F (1,10) = 5,45; p = 0,04; η2p = 0,35). Dit betekent dat de drop-outgroep minder zelfredzaam was dan de groep die de behandeling heeft volgehouden. Zelfredzaamheid lijkt zodoende een belangrijke factor voor het volhouden van DGT door forensische jongeren. Er zijn twee gebieden van zelfredzaamheid die significant verschilden tussen de behandelde groep en de drop-outgroep, namelijk Huisvesting (F (1,10) = 21,84; p < 0,01; η2p = 0,69) en Lichamelijke gezondheid (U = 3; p = 0,013; η2p = 0,56). De behandelden en de uitvallers verschilden niet van elkaar in aantal BPS-kenmerken bij aanvang (U = 14,5; p = 0,639; η2p = 0,02).

Voor- vs. nameting

De jongeren die de behandeling volgden, hadden na behandeling minder externaliserend probleemgedrag en minder ernstige kenmerken van BPS dan op de voormeting. BPS-kenmerken namen af tussen voor- en nameting, zowel gemeten met de SCID (F (1,6) = 15,29; p = 0,01; η2p =,72) als met de BPDSI (F (1,6) = 6,34; p = 0,045; η2p = 0,51). Ook externaliserend probleemgedrag, gerapporteerd door de jongere zelf, is significant afgenomen tussen voor- en nameting (YSR Externaliserend, Z = -2,20; p = 0,03; η2p = 0,69). Daarnaast werd een significante toename tussen voor- en nameting gezien in de mate van zelfredzaamheid (ZRM Z = -2,38; p = 0,02; η2p = 0,81).

Er was echter geen significante verbetering op de specifieke agressiemaat (RPQ Totaal, RPQ Reactief en RPQ Proactief) of op de externaliserende maat van de algemene klachtenlijst ingevuld door ouders (CBCL Externaliserend). Over het algemeen werd een daling van de klachten gezien, ook al waren niet alle verbeteringen statistisch significant.

Nameting vs. follow-up

Van de behandelde groep werd de nameting vergeleken met de meting na zes maanden na afronding van de behandeling (dat wil zeggen follow-up, n = 4). Er was verbetering op de agressiemaat (RPQ Totaal F (1,3) 18,78; p = 0,02; η2p = 0,86 en RPQ Reactief F (1,3) = 33,00; p = 0,01; η2p = 0,92) en op de algemene klachtenlijst (YSR Totaal F (1,3) = 22,40; p = 0,02; η2p = 0,88). Op alle andere maten was geen significante verbetering zichtbaar.

Een (klein) beetje motivatie

Het doel van deze studie was tweeledig. Ten eerste werd de haalbaarheid voor het volgen van DGT bij forensische jongeren onderzocht en ten tweede de effectiviteit. De huidige studie toont met voorzichtigheid aan dat (1) DGT haalbaar is voor deze forensische jongeren met emotieregulatieproblemen en (2) DGT een positief effect heeft op de klachten van deze jongeren. Dit onderzoek heeft enkele sterke kanten: het is het eerste onderzoek waarin jongeren in de forensische psychiatrie gevolgd zijn tijdens DGT. Hierdoor kan voorzichtig geconcludeerd worden dat DGT ook mogelijk is bij deze jongeren, ondanks het feit dat de inclusiecriteria werden verbreed. Agressie, middelengebruik, een lager intelligentieniveau, geen dagbesteding en een instabiele woonsituatie zouden bij strakke naleving van het protocol tot exclusie hebben geleid. De agressie en lage zelfredzaamheid hoeven daarmee geen reden voor exclusie te zijn. Mogelijk kan naar deze problemen gekeken worden vanuit de dialectiek die wordt aangehangen in DGT: de werkelijkheid kan worden gezien als een dynamisch en samenhangend geheel, waarbij problemen zowel geaccepteerd als veranderd moeten worden (Linehan, 2002). Op deze wijze kan met bovenstaande problemen worden gewerkt zonder af te wijken van de basisprincipes van DGT. Dat DGT haalbaar is bij jongeren met een forensisch kader is in lijn met eerder onderzoek bij volwassenen waarin positieve effecten zijn gevonden van DGT op boosheid en agressie (Frazier & Vela, 2014).

Een ander belangrijk inclusiecriterium voor DGT dat in het huidige onderzoek is losgelaten, is motivatie voor behandeling. Deze motivatie bij jongeren met een forensisch kader is vaak zeer gering. Toch blijkt er weinig invloed van motivatie op het behandeleffect bij forensische jongeren, behalve als de motivatie totaal ontbreekt (Van der Stouwe e.a., 2018). Het volhouden van behandeling hangt naast enige motivatie, samen met consensus over het doel van behandeling, die vaak ontbreekt in de forensische psychiatrie (Slotboom e.a., 2011). DGT biedt daarin uitkomst: de commitmentfase is essentieel om tot doelen te komen, waarna de therapeut en de jongere zich aan die doelen verbinden. De therapie zal in geen geval aanvangen wanneer er geen consensus is over de behandeling. In dit opzicht lijkt DGT aan te sluiten bij de forensische doelgroep.

Het is echter nog steeds de vraag wanneer DGT-behandeling bij afwezigheid van een aantal inclusiecriteria wel en niet kan worden gegeven. Uit dit onderzoek blijkt namelijk dat bij zeer lage zelfredzaamheid, de kans op uitval groter is. Bijna de helft van de forensische jongeren die werd verwezen naar DGT maakte de behandeling niet af. De groep uitvallers verschilde niet in BPS-kenmerken, maar was wel minder zelfredzaam dan de jongeren die de behandeling voltooiden. Hoewel de inclusiecriteria verruimd lijken te kunnen worden, is het wel logisch dat deze criteria er zijn. Grote beperkingen op het gebied van zelfredzaamheid leiden dus tot minder grote kans de behandeling af te maken. Ook blijken er bij de groep die uitvalt meer zorgen te zijn over huisvesting en lichamelijke gezondheid. Hiermee kan rekening worden gehouden bij volgende intakegesprekken.

Meer grip op zichzelf

Een aanbeveling die hierbij aansluit is dat bij vervolgonderzoek kan worden gekeken in hoeverre coaching in plaats van individuele therapie naast de vaardigheidstraining een goede uitkomst heeft bij deze doelgroep. Uit recent onderzoek blijkt bijvoorbeeld dat de vaardigheidstraining bij volwassenen met BPS op zichzelf een werkzame interventie kan zijn samen met casemanagement door vaardigheidstrainers, in vergelijking met de standaard DGT en een variant van individuele therapie met groepsactiviteiten (Gunderson, 2015). Dat casemanagement, uitgevoerd door de vaardigheidstrainers, zou bij forensische jongeren bijvoorbeeld ook ‘outreachend’ kunnen zijn, wat goed bij hun beperkte zelfredzaamheid past.

De therapie en de houding van de therapeut daarin, gevoed door de basisprincipes van DGT, waaronder het zogenaamde consultatie-aan-cliëntprincipe, zijn passend gebleken bij deze forensische doelgroep. De groep behandelde jongeren heeft minder emotieregulatieproblemen, vertoont minder externaliserend probleemgedrag en is zelfredzamer na afloop van de behandeling. Zes maanden na behandeling vertonen de jongeren die deelnemen in dit onderzoek ook minder agressie en is het klachtgedrag verminderd. Ondanks de beperkte generaliseerbaarheid van deze resultaten, is een hypothese dat de focus van de behandeling op de gevoelswereld tot gevolg heeft dat de jongeren meer grip op zichzelf hebben verkregen, zowel als het gaat om destructief gedrag naar binnen (bijvoorbeeld zelfbeschadigend of suïcidaal gedrag) als naar buiten (zoals agressie). Dat tevens een positieve verandering in zelfredzaamheid is gevonden, sluit aan bij het idee dat klachtgedrag als gebrek aan coping voor emotionele ontregeling wordt gezien. Klachtgedrag wordt in DGT benaderd met acceptatie en validatie van het gedrag aan de ene kant en de noodzaak voor verandering aan de andere kant. DGT intervenieert hierop door maladaptieve gedragingen te vervangen door vaardigheden of door acceptatie van de situatie of het gedrag. Hiermee komt de verantwoordelijkheid voor het gedrag of de situatie bij de jongere te liggen. De verantwoordelijkheid overnemen wordt in DGT gezien als impliciet kenbaar maken dat de jongere die verantwoordelijkheid niet aankan (Linehan, 2002). Juist bij jongeren binnen de forensische psychiatrie, die zich vaak niet verantwoordelijk voelen voor hun eigen aandeel in hun gedrag (Andrews & Bonta, 2010), lijkt dit een belangrijke manier om hen serieus te nemen en verantwoordelijkheid te geven. De inclusiecriteria verruimen, de soms meer directieve houding van de vaardigheidstrainer en therapeut en de meer outreachende mogelijkheden van een coach, passen mogelijk goed bij jongeren met een forensisch kader.

Er moeten ook enkele beperkingen worden meegewogen bij de interpretatie van de bevindingen. Zo is de generaliseerbaarheid beperkt vanwege de kleine steekproef en is er geen controleconditie geweest, waardoor de effecten ook kunnen samenhangen met andere factoren. In vervolgonderzoek zou dit allebei kunnen worden meegenomen. Het volhouden van de DGT-behandeling door jongeren met BPS en een forensisch kader, en de daling van het klachtgedrag, is zeer positief te noemen en biedt toekomst voor het uitvoeren van evidencebased behandelingen zoals DGT, zeker ook bij een doelgroep die vaak buiten de reguliere ggz valt.

Tabellen met de resultaten en de volledige literatuurlijst zijn opvraagbaar bij het redactiesecretariaat.

Literatuur

  • Andrews, D.A., & Bonta, J. (2010). Rehabilitating criminal justice policy and practice. Psychology Public Policy and Law, 16, 39-55.

  • Cristea, I.A., Gentili, C., Cotet, C.D., Paomba, D., Barbui, C., & Cuijpers, P. (2017). Efficacy of psychotherapies for borderline personality disorder: a systematic review and meta-analysis. Jama Psychiatry, 74, 319-328.

  • de Bruin, R.M., Koudstaal, J.A., & Muller, N. (2013). Surfen op emoties. een jongerenwerkboek voor de DGT-J Vaardigheidstraining. Bohn Stafleu van Loghum, Houten.

  • Feitsma, W.N., Popping, R., & Jansen, D.E.M.C. (2012). No-show at a forensic psychiatric outpatient clinic: risk factors and reasons. International Journal of Offender Therapy and Comparative Criminology, 56, 96-112.

  • Fonagy, P., Speranza, M., Luyten, P., Kaess, M., Hessels, C., & Bohus, M. (2015). ESCAP expert article: Borderline personality disorder in adolescence: An expert research review with implications for clinical practice. European Child & Adolescent Psychiatry, 24, 1307-1320.

  • Frazier, S.N., & Vela, J. (2014). dialectical behavior therapy for the treatment of anger and aggressive behavior: A Review. Aggression and Violent Behavior, 19, 156-163.

  • Hipwell, A.E., & Loeber, R. (2006). Do we know which interventions are effective for disruptive and delinquent girls? Clinical Child and Family Psychology Review, 9, 221-255.

  • Linehan, M.M. (2002). Dialectische gedragstherapie bij Borderline persoonlijkheidsstoornis, Theorie en behandeling. Pearson Benelux B.V.

trefwoorden

borderlinepersoonlijkheidsstoornis
dialectische gedragstherapie
forensische jeugdpsychiatrie